コーギー倶楽部申込フォームについて

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1.会員のお名前:伊東太郎(この項目は必須項目となっています

2.コーギーの名前:桃右衛門

3.コーギーの性別:オス メス どちらかを選択してください。

4.コーギーの毛色:レッド

5.コーギーの生年月日:2003.7.22 (西暦表示)

6.住所(県名):静岡県(セレクトボタン)

7.ハンドルネーム:サドルママ

8.ブログ or ホームページ:http://whitesaddle.a-thera.jp/

9.メール:corgi@p-whitesaddle.com (必須です)(公開又は非公開を選択)

10.コーギーの特技:ばんざ〜い!

11.コメント:でも腰を痛めて特技考え中!ボール・フリスビー大好き!海で泳ぐの大得意!3コーギーの兄貴的存在だけど,一番わがままで甘えん坊(70文字以内)

12.画像:400×300ピクセル gif又はjpg 500kB以内

コーギー倶楽部申込フォーム

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